Клинические рекомендации. Диагностика, профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных и родильниц

Российское общество акушеров-гинекологов

ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и

перинатологии им. В.И.Кулакова» Минздрава России

Федеральные

клинические рекомендации

Диагностика, профилактика и

лечение железодефицитных состояний у беременных

и родильниц

2013 г.

Коллектив авторов

Коноводова Е.Н.

Старший научный сотрудник акушерского обсервационного
отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и
перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, д.м.н.

Бурлев В.А.

Главный научный сотрудник ФГБУ «Научный центр
акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова»
Минздрава России, д.м.н., профессор, академик РАМН

Серов В.Н.

Главный научный сотрудник ФГБУ «Научный центр
акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова»
Минздрава России, академик РАМН, д.м.н., профессор,
академик РАМН

Кан Н.Е.

Заведующая акушерским обсервационным отделением ФГБУ
«Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии
им. В.И. Кулакова» Минздрава России, д.м.н.

Тютюнник В.Л.

Главный врач ФГБУ «Научный центр акушерства,
гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава
России, д.м.н.

Оглавление

• Проведение скрининга на ЖДС у женщин в 5-6 недель
беременности или в более поздние сроки (при первичном
обращении к врачу) – определение Hb, RBC, Ht, СЖ, КНТ,
СФ

А

• Определение у родильниц на 2-е сутки после родов – Hb,
RBC, Ht.

С

• С учетом диагностических критериев ЖДС необходимо
определение стадии ДЖ: ПДЖ, ЛДЖ, МДЖ (приложение 2,3).

• При выявлении МДЖ, следует оценить степень тяжести
МДЖ (лёгкая, средняя или тяжёлая) (приложение 4).

• При выявлении МДЖ у беременных необходимо определить
его клинический вариант («МДЖ у беременных без
хронического воспаления», «МДЖ у беременных с
хроническим воспалением») (приложение 2).

٧

 

Цель клинических рекомендаций - диагностика, профилактика и лечение ранних стадий ЖДС (ПДЖ и ЛДЖ), МДЖ и постгеморрагической
анемии лёгкой, средней и тяжёлой степеней тяжести у беременных и родильниц, подтверждённых результатами клинического и лабораторного
обследования.

Введение.  Железодефицитные состояния (предлатентный, латентный и манифестный дефицит железа) вызываются нарушениями метаболизма
железа, вследствие его дефицита в организме и характеризуются клиническими и лабораторными признаками, выраженность которых зависит от стадии
дефицита железа. ПДЖ, ЛДЖ и МДЖ у беременных обусловлены повышенным потреблением железа матерью и плодом на фоне его недостаточного экзогенного
поступления и/или усвоения и встречаются в любом сроке гестации.

ПДЖ характеризуется отсутствием клинических и биохимических признаков дефицита данного микроэлемента. В физиологических условиях
при беременности, неосложнённой ДЖ в I триместре) ПДЖ развивается к концу III триместра и характеризуется достоверным снижением (в пределах
нормативных значений) показателей всех фондов метаболизма железа. При ЛДЖ также отсутствуют клинические признаки дефицита последнего. При этом
характерным является снижение запасов железа в депо, однако уровень Hb, Ht и количество RBC находятся в пределах нормативных значений. Отсутствие
лечения беременных с ЛДЖ приводит к развитию МДЖ у 65% и увеличению частоты осложнённого течения беременности. При МДЖ определяются нарушения во
всех фондах метаболизма железа функциональном, транспортном, запасном и железо-регуляторном), имеются клинические признаки ДЖ и выше частота
акушерских осложнений.
 

МДЖ у беременных неблагоприятно отражается на течении беременности, родов, послеродового периода, состоянии плода и новорожденного, способствуя увеличению частоты угрозы прерывания беременности, плацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития и гипоксии плода, преждевременных родов, слабости родовой деятельности, частоты и объёма патологической кровопотери в родах и раннем послеродовом периоде, инфекционных осложнений и гипогалактии у родильниц. Кроме того, недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде является одной из причин развития ДЖ и анемии у грудных детей, а также их отставания в психомоторном и умственном развитии на первых годах жизни.

МДЖ у беременных имеет два клинических варианта: «МДЖ у беременных без хронического воспаления» и «МДЖ у беременных с хроническим воспалением». При «МДЖ у беременных без хронического воспаления» определяются нарушения во всех фондах метаболизма железа, при «МДЖ у беременных с хроническим воспалением» – во всех фондах, кроме запасного. Клинический вариант «МДЖ у беременных с хроническим воспалением» имеет 2 стадии и развивается у беременных с заболеваниями, сопровождающимися воспалением. При первой стадии данного клинического варианта МДЖ определяются нарушения в функциональном и регуляторном фондах, при отсутствии таковых в транспортном. При второй же стадии нарушения метаболизма железа более выражены и затрагивают транспортный фонд. Следует отметить, что при МДЖ, кроме лабораторных изменений, имеются клинические признаки ДЖ, а частота связанных с ним осложнений зависит от клинического варианта его течения. При клиническом варианте «МДЖ у беременных с хроническим воспалением» достоверно выше отмечается частота преждевременных родов, послеродовых инфекционных осложнений, а также рождение детей с внутриутробной инфекцией, по сравнению с беременными с клиническим вариантом «МДЖ у беременных без хронического воспаления».

У беременных и родильниц при развитии ЖДС отмечается снижение уровня КАэпо пропорционально стадии ДЖ. Частота неадекватной продукции ЭПО в среднем выявляется у 47,2% беременных с МДЖ лёгкой степени, а у родильниц – пропорционально степени тяжести МДЖ (у 12% родильниц при лёгкой степени тяжести, у 50% – при средней и у 80% – при тяжёлой степени тяжести МДЖ).

Необходимо отметить, что эффективность лечения беременных и родильниц с МДЖ зависит от суточной дозы элементарного железа и от уровня эндогенного ЭПО. При адекватном уровне ЭПО, эффективность лечения в 2,5 раза выше по сравнению с таковой у беременных с неадекватным уровнем. Кроме того, применение препаратов ЭПО в сочетании с ПЖ у беременных и родильниц с МДЖ приводит к достоверно большему росту уровня Hb, Ht, RBC и объёмного транспорта кислорода и, следовательно, более выраженному клиническому эффекту, по сравнению с таковым у женщин, получающих только ПЖ.

Основными свойствами ЖДС являются их обратимость и возможность предупреждения, чем и объясняется их меньшая частота в развитых странах. Даже в самых ранних, латентных стадиях, ДЖ имеет биохимические признаки, позволяющие его выявлять. Согласно проведенным исследованиям, отсутствие лечения беременных с ЛДЖ приводит к развитию МДЖ у 65% из них.

Данные клинические рекомендации являются комплексной системой диагностики ЛДЖ, профилактики и поэтапного лечения МДЖ у беременных и родильниц на современном этапе развития науки.

Применение клинических рекомендаций позволяет в 94% наблюдений предупреждать развитие МДЖ у беременных и связанных с ним осложнений у матери, плода и новорожденного, снижать частоту его развития на 40% у родильниц, проводить эффективное патогенетическое лечение МДЖ у беременных, улучшить качество их жизни, снизить частоту осложнений и гемотрансфузий у родильниц.

Использованные документы

 

1. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. Синдром неадекватной продукции эритропоэтина у беременных с гестозом. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.-2007.-Т.6, № 6.- С.16-21.

2. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. 2-е издание испр и доп. Под ред. В.Н.Серова и Г.Т.Сухих. Т1. Акушерство и неонатология»М., 2010, 775 С. С.393-405

3. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н.,Тютюнник В.Л.,Ильясова Н.А.Эффективность лечения манифестного дефицита железа у беременных с различным уровнем эндогенного эритропоэтина. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2013, Т12 №1, С.28-34

4. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А.,Тютюнник В.Л.,Якунина Н.А., Подымова А.А. Эффективность терапии латентного дефицита железа у  беременных. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2011, Т.10,  №5., С.26-30

5. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А., Орджоникидзе Н.В., Тютюнник  В.Л., Карапетян Т.Э. Лечение дефицита железа у родильниц  рекомбинантным эритропоэтином. Акушерство и гинекология. 2010.№3, С.35-38.

6. Коноводова Е.Н. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц (патогенез, диагностика, профилактика, лечение). Автореферат дисс. доктора мед. наук.- М.-2008.

7. Лечение манифестного дефицита железа у беременных и родильниц. Медицинская технология. Авторы: Серов В.Н., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л. Разрешение Федеральной Службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. Серия АА 0000151, ФС№ 2010/003 от 18 января 2010 г.

8. Профилактика манифестного дефицита железа у беременных и родильниц. Медицинская технология. Авторы: Серов В.Н., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л., Протопопова Т.А. Разрешение Федеральной Службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. Серия АА 0000150, ФС№ 2010/004 от 18 января 2010.

9. Хух Р,. Брейман К. Анемия во время беременности и в послеродовом периоде.- М.: «Триада-Х», 2007.- 73с.

10. Beucher G., Grossetti E., Simonet T. et al. Iron deficiency anemia and pregnancy. Prevention and treatment. // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod.- 2011; 40(3): 185-200.

11. Breymann C., Gliga F., Bejebariu C., Strizhova N. Comparative efficacy and safety of intravenous ferric carboxymaltose in the treatment of postpartum iron deficiency anemia. Int J Gynaecol Obstet. 2008; 101: 67-73

12. Breymann C., Honegger C., Holzgreve W., Surbek D. Diagnosis and treatment of iron-deficiency anaemia during pregnancy and postpartum. // Arch. Gynecol. Obstet.-2010; 282(5): 577-80

13. Christoph P., Schuller C., Studer H. et al. Intravenous iron treatment in pregnancy: comparison of high-dose ferric carboxymaltose vs. iron sucrose. // J Perinat Med.-2012.-Vol.13; №40(5).- Р.469-74.

14. Khalafallah A.A., Dennis A.E., Ogden K. et al. Three-year follow-up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy. // BMJ Open.- 2012; 18: 2-5.

15. Kochhar P.K., Kaundal A., Ghosh P. Intravenous iron sucrose versus oral iron in treatment of iron deficiency anemia in pregnancy: A randomized clinical trial. // J. Obstet. Gynaecol. Res.-2012; 26: 1-7

16. Krafft A., Bencaiova G., Breymann C. Selective use of recombinant human erythropoietin in pregnant patients with severe anemia or nonresponsive to iron sucrose alone. // Fetal. Diagn. Ther.- 2009; 25(2): 239-45.

17. Kotto-Kome A.C., Calhoun D.A., Montenegro R. et al. Effect of administering recombinant erythropoietin to women with postpartum anemia: a meta-analysis. // J. Perinatol.-2004.- Vol.24, № 1.- P.11-15.

18. Reveiz L. Gyte G.M., Cuervo L.G., Casasbuenas A. Treatments for iron-deficiency anaemia in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007:Oct 5;(10):CD003094

19. Seid M.H., Derman R.J., Baker J.B. et al. Ferric carboxymaltose injection in the treatment of postpartum iron deficiency anemia: a randomized controlled clinical trial. Am J Obstet Gynecol. 2008;199:435-437.

20. Van Wyck D.B., Martens M.G., Seid M.H. et al. Intravenous ferric carboxymaltose compared with oral iron in the treatment of postpartum anemia: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2007; 110:267-78.

Список сокращений

 

ДЖ – дефицит железа

ЖДА – железодефицитная анемия

ЖДС – железодефицитные состояния

КНТ – коэффициент насыщения трансферрина железом

КА эпо – коэффициент адекватности продукции эритропоэтина

ПДЖ – предлатентный дефицит железа

ЛДЖ – латентный дефицит железа

МДЖ – манифестный дефицит железа

НЦ АГ и П – Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии до 2007 г. – ГУ НЦ АГ и П РАМН; с 2007 по 2008 г. – ФГУ НЦ АГ и П «Росмедтехнологий»; с 2008 по 2010г. – ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий»; с 2010 г. – ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ»; с 2011 г. – ФГБУ «НЦ АГ и П им. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития России»; с 2012 г. - ФГБУ «НЦ АГ и П им. В.И.Кулакова Минздрава РФ»;

ПЖ – препараты железа

РЭПО – рекомбинантный эритропоэтин

СФ – сывороточный ферритин

СЖ – сывороточное железо

ТФ – трансферрин

ЭПО – эритропоэтин

с-ЭПО – эритропоэтин сыворотки

Fe2+ – препараты двухвалентного железа

Fe3+ – препараты трёхвалентного железа

RBC – эритроциты

Ht – гематокрит

Hb – гемоглобин

MCV – средний объем эритроцитов

MCH – среднее содержание Нb в отдельном RBC в абсолютных единицах

MCHC – средняя концентрация Hb в эритроците

RDW – показатель анизоцитоза эритроцитов

Клинические шифры ЖДС, согласно МКБ-10:

Анемия, осложняющая беременность, деторождение и послеродовой период О99.0 (состояния, классифицированные в рубрике D50 – железодефицитная анемия, D62 – острая постгеморрагическая анемия), болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период О99.2 (состояние, классифицированное в рубрике Е61.1 – недостаточность железа).

Рекомендации по диагностике ЖДС у беременных и родильниц

  • Проведение скрининга на ЖДС у женщин в 5-6 недель беременности или в более поздние сроки (при первичном обращении к врачу) – определение Hb, RBC, Ht, СЖ, КНТ, СФ
  • Определение у родильниц на 2-е сутки после родов – Hb, RBC, Ht.
  • С учетом диагностических критериев ЖДС необходимо определение стадии ДЖ: ПДЖ, ЛДЖ, МДЖ (приложение 2,3).
  • При выявлении МДЖ, следует оценить степень тяжести МДЖ (лёгкая, средняя или тяжёлая) (приложение 4).
  • При выявлении МДЖ у беременных необходимо определить его клинический вариант («МДЖ у беременных без хронического воспаления», «МДЖ у беременных с хроническим воспалением») (приложение 2).